Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 20

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о перемене имени		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:
фамилию на		
собственно имя на		
отчество на		

Сведения о заявителе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				 г.	
								
Место рождения		
Реквизиты записи акта о рождении		запись акта №			
		от	«		»				г.,			
				
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)		
Гражданство		
Национальность		
Место жительства		
Документ,
удостоверяющий
личность				
		(наименование)		
		серия		№		,			
				
		(наименование органа, выдавшего документ)		
			,			
				(дата выдачи)		

Семейное положение (отметить знаком V):

	в браке не состоял(а)		состою в браке		разведен(а)		вдовец (вдова)	

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	запись акта о заключении брака	

	запись акта о расторжении брака	

	запись акта о смерти супруга (супруги)	
№		от «		»				г.	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	

	иной документ от	«		»				г.,		
	
(наименование органа)	

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1.		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			
от	«		»				г.		
			(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

2.		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			
от	«		»				г.		
			(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

3.		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			
от	«		»				г.		
			(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

4.		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			
от	«		»				г.		
			(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:		
	
Документы, прилагаемые к заявлению:

	

	Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:	

	

	Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.	

«		»		20		 г.		
							(подпись)