Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 24

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

		(адрес места жительства)	

		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
			,	
		серия		№		,	
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	
			
		(дата выдачи)	
			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать  справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака.

Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:

фамилия		

имя		

отчество		

дата рождения	«		»				 г.	

место рождения		

Документ необходим		
	(цель получения)	

Проверку прошу провести за период с		по		.	

Документ прошу выслать в		
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)	

«		»		20		 г.		
							(подпись)