Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 12

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
рег. №				,	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
Запись акта о расторжении брака			
№				
от	«		»		20		 г.		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов)
в случае расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)			
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
			
			неполное высшее			неполное высшее	
			
			среднее		начальное			среднее		начальное	
			
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
			
			основное		начальное			основное		начальное	
			
			Начальное			Начальное	
			
			Не имею			Не имею	
			
В каком браке
состоял(а) (первом,
повторном)			

Количество общих
детей, не достигших
совершеннолетия		
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака:
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Основание для государственной регистрации расторжения брака:
	решение суда о расторжении брака от
	«		»				г.,	
	
(наименование суда)	

	решение мирового судьи от
	«		»				 г.,		
	
(наименование судебного участка)	

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
ему		
ей		

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться:
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)		
	,	
(адрес места жительства уполномоченного лица)		
	серия		№			
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						
	
(наименование органа, выдавшего документ)	
	,		.	
		(дата выдачи)		

					
(подпись его)		(подпись ее)		(подпись уполномоченного лица	

«		»		20		 г.