Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 1

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №				
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			,	
Запись акта о рождении			
№			(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
от	«		»		20		 г.			
			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

	женский	
дата рождения	«		»		20		 г.;	
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		;	
указать место рождения ребенка		

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			

Внесение сведений
о национальности
родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)			
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
			
			не вносить			не вносить	
	в свидетельство	в свидетельство	
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака		
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	
запись акта №		от «		»				г.	

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	
серия		№		от «		»				г.,	

	заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
	
организации и без оказания медицинской помощи от	«		»				г.,	
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
	,	

	решение суда об установлении факта рождения от	«		»				г.,	
	
(наименование суда)	

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться:
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)		
	,	
(адрес места жительства уполномоченного лица)		
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						
	
(наименование органа, выдавшего документ)	
	,		.	
		(дата выдачи)		

					
(подпись отца)		(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)	

«		»		20		 г.