Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 5

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о рождении			
№			(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
от	«		»		20		 г.			
			
		(должность)	
			
		(наименование органа внутренних дел, органа опеки и попечительства,
медицинской организации, воспитательной организации либо
организации социального обслуживания)	

		(место нахождения)	
			
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
			
		серия		№		,	
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			
			,	
			
		(дата выдачи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО
(ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ
(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации,
воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

пол:		мужской	

	женский	

	найденного (подкинутого), обнаруженного	«		»		20		г.,	
	
(место обнаружения)	
	;	
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию		
имя		
отчество		

дату рождения	«		»				 г.	
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
	органом внутренних дел		органом опеки и попечительства	

	оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или 
	
в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, ро-

дившегося	«		»		20		 г.	
присвоить ребенку:
фамилию		

имя		
отчество		
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении

ребенка от	«		»				г.;	

	оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую
	
мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родив-

шегося	«		»				 г.	
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений
о национальности
родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)			
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
			
			не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство	
			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		

		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	,	
серия		№		от «		»				г.,	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«		»		20		г.,	
	
(наименование органа, выдавшего документ)	

«		»		20		 г.		
							(подпись)