Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 7

Заявление поступило:		Государственная регистрация заключения
	
	личный прием		брака по согласованию с лицами, вступающими в брак,

	через Единый портал государственных
		назначена на	«		»		20		г.	
и муниципальных услуг (функций)		в		ч		 мин.	
	через многофункциональный центр
		Дата перенесена на	«		»		20		г.	
предоставления государственных и муниципальных
		в		ч		 мин.	
услуг			
Заявление принято	«		»		20		 г.,		(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)	
рег. №				
		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о заключении брака			
№			(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
от	«		»		20		 г.			,	
			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сведения о лицах, вступающих в брак:

	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)			
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
			
			неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное			начальное	
			
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
			
			основное		начальное			основное		начальное	
			
			Начальное			Начальное	
			
			Не имею			Не имею	

Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Семейное
положение до
вступления в брак
(отметить знаком V)			
			в браке не состоял			в браке не состояла	
			
			разведен			разведена	
							
			вдовец			вдова	
			
Документ,
подтверждающий
прекращение
предыдущего
брака
(отметить знаком V
и указать реквизиты
документа)			
			свидетельство о расторжении			свидетельство о расторжении	
	брака	брака	
			свидетельство о смерти			свидетельство о смерти	
							
	Реквизиты записи акта	Реквизиты записи акта	
	о расторжении брака или смерти:	о расторжении брака или смерти:	
							
		(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)			(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)		

		№				№			
		от	«		»				г.			от	«		»				г.		
							
			 иной документ				 иной документ		
		№				№			
		от	«		»				г.,			от	«		»				г.,		
							
		(наименование органа)			(наименование органа)		

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:		

Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу		
жене		

			
(подпись его)		(подпись ее)	

«		»		20		 г.