Приложение 5
к приказу Депздрава Югры
от 28 августа 2013 г. N 359
Медицинская справка (заключение)
о состоянии здоровья помощника пожилого гражданина для организации приемной семьи для пожилого гражданина

№ ____ от «___» ____ 20 __г. 

Наименование медицинской организации, выдавшей карту________________
___________________________________________________________________________
выдана __________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, год рождения)
адрес места жительства ____________________________________________
________________________________________________________________

Результат флюорографии _________________________________________________

В контакте с инфекционными больными в течение месяца состоял / не состоял	(нужное подчеркнуть)	
Заразные заболевания кожи, волос, ногтей  имеет / не имеет
		
Наличие / отсутствие медицинских противопоказаний для организации приемной семьи для пожилого гражданина
(психические расстройства, хронический алкоголизм, наркомания, венерические, карантинные инфекционные заболевания, бактерионосительство, вирусоносительство, активные формы туберкулеза, иные заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения)_____________________________
(нужное подчеркнуть)

Диагноз___________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение: может /не может являться помощником пожилого гражданина для организации приемной семьи для пожилого гражданина
 (нужное подчеркнуть)

Врач: ____________ /_____________________             «____»_____________20___г.
   (подпись)             (расшифровка подписи)                
М.П.