В отдел опеки и попечительства администрации города Югорска
               Наименование органа опеки и попечительства
от ____________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество гражданина, нуждающегося в патронаже, указываются в родительном падеже)
документ, удостоверяющий личность гражданина:________________________________________
_______________________________________________________
место проживания:_________________________________________
                                        (адрес места фактического проживания)

Заявление 
о согласии с назначением помощника

Я, _______________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
согласен с назначением моим помощником ______________________________________
__________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество  кандидата в помощники, число, месяц, год его рождения)

Я, _______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество )
выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, при решении вопроса о назначении мне помощника в соответствии со статьей 41 Гражданского кодекса Российской Федерации.

_______________