В отдел опеки и попечительства администрации города Югорска
               Наименование органа опеки и попечительства
от ___________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество указываются в родительном падеже) 
документ, удостоверяющий личность гражданина:_____________________________

_______________________________________________________
место проживания: ________________________________
(адрес места фактического проживания кандидата в помощники)

Заявление 
о согласии с назначением помощником

Я, ______________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
согласен с назначением меня  помощником__________________________
________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, нуждающегося в патронаже, 
число, месяц, год его рождения)
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________________________, 
                                                       (фамилия, имя, отчество)
выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, при решении вопроса о назначении меня помощником гражданина, нуждающегося в патронаже, в соответствии со статьей 41 Гражданского кодекса Российской Федерации.

_______________
(подпись, дата)