Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 21

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №				
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			,	
Запись акта о смерти			
№			(адрес места жительства)	
от	«		»		20		 г.			,	
			
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
		серия		№		,	
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	
			
		(дата выдачи)	
			;	
		(контактный телефон)		
			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
			,	
			
		(должность)	
			
		(наименование организации)	

		(место нахождения)	

			
			
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
		серия		№		,	
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	
			
		(дата выдачи)	
			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				 г.	

Место рождения		
Пол		
Гражданство		
Национальность		
Дата смерти/время смерти	«		»		20		 г.	
			ч		 мин	
					
Место смерти		
Адрес последнего места жительства умершего		
Документ,
удостоверяющий
личность
(при наличии)				
		(наименование)		
		серия		№		,			
				
		(наименование органа, выдавшего документ)		
			,			
				(дата выдачи)		

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о смерти	

	медицинское свидетельство о перинатальной смерти	

	,	
(наименование органа, выдавшего документ)		
серия		№		от «		»				г.	

	решение суда об установлении факта смерти	

	решение суда об объявлении лица умершим	

от	«		»				 г.,		
							(наименование суда)	

	документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно
	
репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации

жертв политических репрессий:		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
	,	
№		от «		»				 г.	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«		»		20		г.,	
	
(наименование органа, выдавшего документ)	

«		»		20		 г.		
							(подпись заявителя)