Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 14

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об усыновлении (удочерении)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.

Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия		
имя		
отчество		
дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»		20		г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)	

Сведения о ребенке после усыновления:
фамилия		
имя		
отчество		
дата рождения	«		»				 г.	
место рождения		

Сведения об усыновителях(ле):
	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	

Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака:
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от	«		»				 г.,		
							(наименование суда)	

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V)2:
	внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка	

	внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка	

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться:
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)		
	,	
(адрес места жительства уполномоченного лица)		
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						
выдан		
	(наименование орган, выдавшего документ)	
	,		.	
		(дата выдачи)		

					
(подпись усыновителя)		(подпись усыновительницы)		(подпись уполномоченного лица)	

«		»		20		 г.