Приложение № 2
к приказу Минздравсоцразвития России
от 8 августа 2011 г. № 891н

	Начальнику отдела опеки и попечительства 	администрации города Югорска
	Т.В. Оводовой
от		
		
	Гражданство	
Паспорт:  серия                        номер	
Выдан:	

Адрес места фактического проживания гражданина
 выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина:	

тел.	

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		

VVV	прошу передать мне под опеку (попечительство)*		

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)	

	прошу передать мне под опеку (попечительство)* на возмездной основе		

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)	
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:		
	
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т .д.)	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

	
(подпись, дата)