Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 2

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №				
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о рождении			
№			(контактный телефон)	
от	«		»		20		 г.			

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении
ребенка не установлено)

Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

	женский	
дата рождения	«		»		20		 г.;	
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		;	
указать место рождения ребенка		

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				 г.	
								
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		

Внесение сведений
о национальности матери
в свидетельство о рождении
ребенка
(отметить знаком V)		
			внести в свидетельство		не вносить в свидетельство	
		
Место жительства		
Документ,
удостоверяющий
личность				
		(наименование)		
		серия		№		,			
				
		(наименование органа, выдавшего документ)		
				
			,			
				(дата выдачи)		

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
	внести	
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери)		
имя		
отчество		

	не вносить	

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	,	
серия		№		от «		»				г.,	

	заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
	
организации и без оказания медицинской помощи от	«		»				г.,	
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)	
	,	

	решение суда об установлении факта рождения от	«		»				г.,	
	
(наименование суда)	

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться:
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)		
	,	
(адрес места жительства уполномоченного лица)		
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						
	
(наименование органа, выдавшего документ)	
	,		.	
		(дата выдачи)		

«		»		20		 г.				
							(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)