Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 23

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

		(контактный телефон)	
			
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
			
		серия		№		,		
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	

		(дата выдачи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ
ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправления (изменения) в записи актов гражданского состояния:
1. Запись акта о (об)		№		
от «		»				 г.,		
							(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)		
исправить (изменить) с		
	(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))	
	
исправить (изменить) на		
	(указать сведения после исправления (изменения))	
	.	

2. Запись акта о (об)		№		
от «		»				 г.,		
							(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)		
исправить (изменить) с		
	(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))	
	
исправить (изменить) на		
	(указать сведения после исправления (изменения))	
	.	

3. Запись акта о (об)		№		
от «		»				 г.,		
							(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)		
исправить (изменить) с		
	(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))	

исправить (изменить) на		
	(указать сведения после исправления (изменения))	
	.	

4. Запись акта о (об)		№		
от «		»				 г.,		
							(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)		
исправить (изменить) с		
	(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))	
	
исправить (изменить) на		
	(указать сведения после исправления (изменения))	
	.	

Причина исправления/изменения:		

Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:

Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				 г.	
								
Место рождения		
Место жительства		
Отношение к военной службе
(отметить знаком V)		
			военнообязанный		невоеннообязанный	

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

	

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения

в записи актов гражданского состояния:		

	

«		»		20		 г.		
							(подпись)