Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 4

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о рождении			
№				
от	«		»		20		 г.		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

		(должность)	
			
		(наименование медицинской организации)	

			
		(место нахождения)	

		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
		серия		№		,	
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	
			
		(дата выдачи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного
ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
	родившегося мертвым	

	умершего на первой неделе жизни	

пол:		мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.;	
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
	в отношении ребенка, родившегося мертвым:	

фамилию		

	в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:	

фамилию		
имя		
отчество		;	
указать место рождения ребенка		
	
Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений
о национальности
родителей
в свидетельство
о рождении
(отметить знаком V)			
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
			
			не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство	
			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»		20		г.	

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о перинатальной смерти		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	,	
серия		№		от «		»		20		г.,	

	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	
серия		№		от «		»		20		г.,	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«		»		20		г.,	
	
(наименование органа, выдавшего документ)	

«		»		20		 г.		
							(подпись)