Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 18

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
рег. №				
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об установлении отцовства		(контактный телефон)	
№				
от	«		»		20		 г.			

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка,
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим
совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):		мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»				г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сведения о родителях:
	Отец	Мать	
Фамилия			
Имя			
Отчество			

Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	решение суда об установлении отцовства	

	решение суда об установлении факта признания отцовства	

от	«		»				 г.,		
							(наименование суда)	

С заявлением уполномочен обратиться:		
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)		
	,	
(адрес места жительства уполномоченного лица)		
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						
	
(наименование органа, выдавшего документ)	
	,		.	
		(дата выдачи)		

	«		»		20		 г.	
(подпись)