Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 15

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об установлении отцовства		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)		
признаю себя отцом ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):		мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»		20		г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)		
мать ребенка:
фамилия1		
имя1		
отчество1		
Подтверждаю, что		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сведения о родителях:
	Отец	Мать3	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)		
родившийся	«		»				 г., согласен на установление отцовства.	

«		»				 г.		
							(подпись)	

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«		»		20		 г.