Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 13

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о расторжении брака		(контактный телефон)	
№				
от	«		»		20		 г.			

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ
О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И (ИЛИ)
О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была
произведена государственная регистрация расторжения брака)

Прошу (отметить знаком V):
	дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное
	
свидетельство о расторжении брака
	выдать первичное свидетельство о расторжении брака	

Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.

Сообщаю следующие сведения о государственной регистрации расторжения брака:
фамилия		
имя1		
отчество1		
Запись акта о расторжении брака №		от «		»		20		г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):
	заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального
	
закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
	заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
	
«Об актах гражданского состояния»)
	решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
	
«Об актах гражданского состояния»)

о себе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		

Дата рождения		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Образование
(отметить знаком V)		
	Профессиональное:		высшее		неполное высшее		среднее		начальное	
		
	Общее:		среднее (полное)		основное		начальное	
		
			Начальное	
		
			Не имею	
		
В каком браке
состоял(а) (первом,
повторном)		
Количество общих
детей, не достигших
совершеннолетия		
Место жительства		
Документ,
удостоверяющий
личность				
		(наименование)		
		серия		№		,			
				
		(наименование органа, выдавшего документ)		
			,			
				(дата выдачи)		

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию		

С заявлением уполномочен обратиться:
	
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)		
	,	
(адрес места жительства уполномоченного лица)		
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						
	
(наименование органа, выдавшего документ)	
	,		.	
		(дата выдачи)		

Документ прошу выслать в		
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)	

«		»		20		 г.				
							(подпись бывшего супруга (заявителя))		(подпись уполномоченного лица