Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 3

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №				
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			,	
Запись акта о рождении			
№			(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
от	«		»		20		 г.			,	
			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего
совершеннолетия, или заинтересованного лица)	

		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия:
пол (отметить знаком V):		мужской	

	женский	
дата рождения	«		»		20		 г.;	
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		;	
указать место рождения ребенка		

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения			
Место рождения			

Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений
о национальности
родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)			
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
			
			не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство	
			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
	свидетельство о заключении брака		
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	
серия		№		от «		»				г.	

	решение суда об установлении факта рождения от	«		»				г.,	
	
(наименование суда)	

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)	

«		»		20		 г.